最近醫(yī)療劇《問心》火了，里面有段劇情講一名患者的主動(dòng)脈夾層快破裂了，心外科醫(yī)生生死關(guān)頭跳過主動(dòng)脈CTA（非創(chuàng)傷性血管成像）檢查，急診上臺(tái)手術(shù)，引發(fā)熱議。在手術(shù)前必須要做CTA嗎？如何兼顧手術(shù)的快速和安全？南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（南醫(yī)大二附院）副院長(zhǎng)、心血管中心主任李慶國表示，對(duì)于主動(dòng)脈夾層的病人來說，時(shí)間就是生命，以挽救病人的生命為第一，這才是金標(biāo)準(zhǔn)。
記者在采訪中了解到，為了做到這一點(diǎn)，南醫(yī)大二附院心血管中心建立了主動(dòng)脈夾層綠色通道，在技術(shù)上則不斷突破創(chuàng)新，真正實(shí)現(xiàn)了一切以病人為中心。
△ 李慶國（左一）給患者做手術(shù) 通訊員供圖
以挽救病人的生命為第一，這才是金標(biāo)準(zhǔn)
最近大火的醫(yī)療劇《問心》引發(fā)廣泛關(guān)注，特別是其中一個(gè)關(guān)于醫(yī)療流程的話題備受熱議。患者突發(fā)胸痛被120送到醫(yī)院。入院后林醫(yī)生緊急做了心超檢查，發(fā)現(xiàn)有心包積液，升主動(dòng)脈有內(nèi)膜片飄動(dòng)，綜合患者的情況考慮，林醫(yī)生覺得肯定是（A型）主動(dòng)脈夾層。此時(shí)，有醫(yī)生發(fā)現(xiàn)升壓藥對(duì)患者已經(jīng)不起作用了，而CT室很忙，插隊(duì)還需等待。這種情況下，林醫(yī)生覺得應(yīng)該立即進(jìn)行手術(shù)。
可這個(gè)決定立即引起了其他醫(yī)生的擔(dān)憂：CTA還沒做，怎么能手術(shù)呢？這不符合流程。但林醫(yī)生覺得患者情況危急，直接將患者推向了手術(shù)室。后來手術(shù)成功，患者順利出院。不過因?yàn)檫`反流程，林醫(yī)生及其手術(shù)團(tuán)隊(duì)被醫(yī)院通報(bào)批評(píng)。
李慶國介紹，主動(dòng)脈是直接從心臟的左心室發(fā)出、最粗大的動(dòng)脈，是人體整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)的源頭。主動(dòng)脈夾層是各種病因?qū)е轮鲃?dòng)脈壁壓力增加或結(jié)構(gòu)變化，血管內(nèi)膜出現(xiàn)破口，在高速、高壓血流沖擊下，內(nèi)膜與中膜分離，血液注入，形成“假腔”。這是一種有致命危險(xiǎn)的危重疾病，其中最危險(xiǎn)的就是A型主動(dòng)脈夾層。
主動(dòng)脈夾層患者在手術(shù)前必須要做CTA嗎？李慶國表示，診斷主動(dòng)脈夾層的方式有很多種，包括磁共振、CTA、主動(dòng)脈造影、心臟超聲等，而CTA只是其中一種。“主動(dòng)脈夾層病情兇險(xiǎn)，時(shí)間就是生命。救治時(shí)間每降低半小時(shí)，就能降低0.5%的死亡風(fēng)險(xiǎn)，面對(duì)病人，以挽救病人的生命為第一，這才是金標(biāo)準(zhǔn)。我們每年都能接診幾例這樣的病人，他們雖然沒有做CTA，但是只要其他的診斷方式能確診是主動(dòng)脈夾層，情況危急，就直接可以從急診室到手術(shù)室進(jìn)行開刀了。”他說，王先生（化姓）就是最近他們搶救成功的一名患者。
突發(fā)主動(dòng)脈夾層，綠色通道緊急手術(shù)救了他
近日，王先生凌晨睡夢(mèng)中突發(fā)劇烈胸痛、呼吸困難，被120送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)醫(yī)生準(zhǔn)備做CTA時(shí)，王先生突發(fā)心跳驟停3分鐘，經(jīng)過按壓搶救過來，后心包穿刺顯示有心包積液，心臟超聲提示主動(dòng)脈夾層，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院緊急聯(lián)系了南醫(yī)大二附院心血管中心。
醫(yī)院接到消息后，立刻啟動(dòng)了主動(dòng)脈夾層綠色通道。患者主動(dòng)脈夾層有心包積液發(fā)生過心跳驟停，主動(dòng)脈隨時(shí)破裂的可能性極大，如果按照常規(guī)來到醫(yī)院檢查主動(dòng)脈CTA，極有可能等不到上臺(tái)的機(jī)會(huì)就破了。為了兼顧速度與安全，當(dāng)天12：45患者一到南醫(yī)大二附院位于邁皋橋院區(qū)的心血管中心，提前嚴(yán)陣以待的超聲醫(yī)生孫曉艷和呂曉鳳立即檢查超聲，“看下心臟大血管”“看下頸動(dòng)脈”“看下股動(dòng)脈”，與此同時(shí)急診科護(hù)士進(jìn)行術(shù)前血常規(guī)檢查，“好了，去手術(shù)室”。經(jīng)過檢查患者升主動(dòng)脈有內(nèi)膜片，確定A型主動(dòng)脈夾層。
患者夾層快要破裂了，需要立刻手術(shù)，不急診過床，不入監(jiān)護(hù)室病房，患者躺在120擔(dān)架車上從急診室直接送到手術(shù)室。接力棒傳給了早已等候在手術(shù)室門口的主刀醫(yī)生王波、麻醉醫(yī)生姚昊和醫(yī)生周懿。13：05患者入手術(shù)室，麻醉中；13：10患者心跳呼吸驟停，立即一邊心肺復(fù)蘇，一邊建立體外循環(huán)；13：20開始手術(shù)；20：55回監(jiān)護(hù)室。目前，王先生正在監(jiān)護(hù)室處于恢復(fù)過程中。
據(jù)了解，“主動(dòng)脈夾層綠色通道”在南醫(yī)大二附院心血管中心已24小時(shí)常規(guī)開展。十年來已累計(jì)完成主動(dòng)脈夾層A型1200余例，中心搬遷至邁皋橋院區(qū)后，開診一年來已完成100余例。
術(shù)后10分鐘拔管，新技術(shù)助力患者快速康復(fù)
無獨(dú)有偶，10月22日凌晨6時(shí)，顏先生（化姓）起床后出現(xiàn)四肢無力，手腳麻木癥狀，在當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院確診為A型主動(dòng)脈夾層。當(dāng)13時(shí)55分被轉(zhuǎn)到南醫(yī)大二附院邁皋橋新院區(qū)的急診，因?yàn)橛芯G色通道，患者實(shí)現(xiàn)了“到院即入院”。
手術(shù)過程中，李慶國運(yùn)用David（保留瓣膜主動(dòng)脈根部置換術(shù)）這一先進(jìn)術(shù)式為患者保留了自體的主動(dòng)脈瓣，從而避免了患者終身服用抗凝藥以及人工生物瓣膜老化的問題，最大程度改善了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。在手術(shù)團(tuán)隊(duì)、麻醉體外循環(huán)團(tuán)隊(duì)以及護(hù)理團(tuán)隊(duì)的共同努力下，麻醉科醫(yī)生姚昊在術(shù)后10分鐘就拔除了氣管插管，恢復(fù)自主呼吸，手術(shù)后第二天即轉(zhuǎn)出ICU。這也是南醫(yī)大二附院心血管中心今年第四例A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后實(shí)施ERAS理念下的“麻醉快通道技術(shù)”。
李慶國介紹，麻醉快通道技術(shù)是在保證患者生命體征安全和呼吸功能良好的前提下，維持深麻醉狀態(tài)進(jìn)行拔管，是舒適化醫(yī)療理念指導(dǎo)下推行的高級(jí)拔管技術(shù)。它可以讓患者在手術(shù)后迅速恢復(fù)自主呼吸。相較傳統(tǒng)拔管技術(shù)需要患者在心臟手術(shù)后停留在ICU 4到6個(gè)小時(shí)，采用這項(xiàng)技術(shù)的患者可以在術(shù)后5到10分鐘內(nèi)完成氣管插管的拔除。
據(jù)了解，目前該技術(shù)主要應(yīng)用于少數(shù)簡(jiǎn)單心臟手術(shù)，南醫(yī)大二附院心血管中心在充分評(píng)估下，率先將該技術(shù)應(yīng)用于重大的心臟手術(shù)患者中，比如正中開胸房（室）間隔缺損修補(bǔ)、瓣膜成型或置換、小兒側(cè)開胸房（室）缺損修補(bǔ)、法洛四聯(lián)癥、三尖瓣下移等。對(duì)于大血管手術(shù)快通道拔管，在中心已做到常規(guī)評(píng)估，能拔盡拔，從而加快患者恢復(fù)，大幅度減少痛苦感受。同時(shí)大大縮短了ICU住院時(shí)間，為患者節(jié)約大筆治療費(fèi)用。
通訊員 陳艷萍 現(xiàn)代快報(bào)+記者 任紅娟
