自2016年全面深度參與江蘇省長期護理險試點工作以來，中國人壽江蘇省分公司充分發揮“國壽力量”：各分支機構積極組建人才梯隊，聯動職能部門合理分工，嚴把失能人員“準入關”、長護服務“質量關”、監管體系“建設關”，確保長護保險健康、穩定、可持續發展，長護服務樣板效應進一步凸顯，社會效益持續擴大。
嚴格規范人群準入
長護惠民政策深入人心
“阿婆，您看看我手里的卡片，能看清上面具體數字嗎......”夏季高溫頻現，無錫市長護險周期性復評工作正如火如荼進行著。評估員邵揚穿梭在轄區大街小巷，上門確認評估對象健康狀況，詳細登記后上傳至后臺網絡確定失能等級。像這樣的評估工作，他每天需要完成10-12例。
長期護理險是政府減輕失能家庭經濟負擔、提升失能人群生活質量的兜底性政策，既是民生工程，也是民心工程。失能人群按照失能評估等級可享受資金補貼或上門護理、機構照護等服務。正因為具有政策優惠性和稀缺性，更加需要加強監管，讓政策真正落實到有需求的困難群眾手中。邵揚介紹，以剛剛完成評估的老人為例，其右下肢多處骨折且康復欠佳，長期臥床無法行走，屬于重度失能范疇，按照無錫市地區長護險政策可以享受每天50元的長護險補貼或是每周5次、每次90分鐘的上門護理服務。老人作為無錫市長護險試點工作首批失能人群，于2019年7月完成初次評估，此次復評結果將延續原先失能等級。
目前，江蘇省在失能人員等級評估方面出臺了較為精細的評估標準，從日常行動能力、認知能力、感知與溝通能力三個方面細化18項評估指標。評估人員現場信息采集以后對每項指標進行打分上傳，經過后臺計算得出真實失能等級。在完成評估的45天之內，機構將會對評估對象進行回訪，同時在2年的評估周期內進行不定期回訪。此舉滿足醫保部門對失能人員等級動態監控的同時，能夠及時掌握失能人群真實健康狀況，確保失能人群更好地享受到對應待遇。
無錫市醫療保障基金管理中心副主任李廣介紹，無錫市長期護理保險試點工作伊始便將城鄉居民參保人員納入待遇享受范圍，同時中度失能人群亦能享受到相應的長護險服務待遇。“由中國人壽等商保機構承擔日常服務工作，借助第三方機構等市場化力量運作，有效節約政府部門經辦成本、提升經辦服務效率，成為無錫長護制度試行初期順利啟動及迅速開展的生力軍。截至2022年底，長護險已覆蓋無錫市（含江陰、宜興）參保人員642萬人，累計有5.3萬人享受長護保險待遇超12億元，受到錫城百姓廣泛認可及贊揚。”
聚焦群眾急難愁盼
長護險服務“暖心”更“貼心”
在張家港市楊舍鎮慶豐村失能等級評估現場，錢女士正在耐心等待丈夫黃先生的評估結果。2020年9月，黃先生突發腦出血入院搶救，造成腦萎縮和左側身體偏癱等后遺癥。“目前家中由三人共同照顧我先生，除了我和我妹妹以外，我們還從醫院聘請了一名護工，護工薪酬每月9000元，同時還要負擔其吃飯住宿等費用，是一筆不小的支出”。在了解到張家港市長護險政策以后，錢女士為丈夫申請了失能等級評估。
評估人員上門詳細查看身份證、病歷本等證明文件后第一時間對黃先生進行了評估。按照張家港市長護險政策，重度失能人員可享受入住定點護理機構資金補貼（每天抵扣30元）或每月18次、每次2小時上門護理服務（每次由長護險基金支付服務機構75元，個人自費5元）。“在中國人壽等商保機構監管下，評估員通過現場詢問、查看等方式，利用智能小程序完成評估，通過系統對評估視頻復核規范評估流程，最大限度保障失能等級評估公平性”。評估員蔣方圓介紹，通過合理分配評估工單，提升評估效率，保證評估各環節均在規定時效內完成，能夠讓參保人員盡早享受長護待遇，使長護險惠民政策惠及更多真正有需要的群眾。以黃先生家庭為例，如果順利通過重度失能等級評估，每月聘請護工開支將得到極大縮減，是一筆“看得見、摸得著”的實惠。
家住楊舍鎮錦繡陽光公寓的陳老最近很開心，現年81歲的老伴早年患有精神類疾病，2021年10月突發中風后導致身體右側偏癱，經過評估為重度失能人員。經過上門護理機構一年多的精心照料，老伴如今已經可以借助輔具在客廳內簡單行走。“剛出院時我們雇了保姆照顧，服務行業流動性強，之前各方面都令我滿意的阿姨因故辭職了。后續幾個均不理想，要么是作息習慣和老人沖突，要么是服務過程中發生過一些不愉快的事兒。我也83歲了，有一次陪老伴在家康復訓練，自己整個人摔倒了，回想起來依然心有余悸”。
陳老展示了機構制定的護理服務計劃表，表單上參保人員、護理人員信息一應俱全；上門時間、服務項目、計劃次數一目了然；表單最下方需要計劃制定人、護理人員、監護人三方簽字進行確認。“護理員隔天上門服務一次，比起過去雇保姆每個月3500元，現在每個月只需負擔75元錢。上門護理的周阿姨考慮到我年紀比較大，每次都會主動承擔重體力活，讓我十分感激”。
談及陳老申請長護險的過程，中國人壽張家港支公司工作人員介紹，在陳老老伴出院滿半年后，社區將陳老的情況反饋給居家服務機構。由機構上門收集相關材料，代為申請長護險保障。目前張家港市長護險申請渠道有三種，分別為：窗口辦理，微信小程序線上辦理，服務機構代為辦理。考慮到失能人員家庭老年人居多，忙于照顧患者分身乏術，抑或是受制于文化水平難以操作線上申請，常常缺失相應申報材料。服務機構代辦逐漸成為當地主流申請渠道，張家港市13家居家服務機構目前均已實現長護險申請代辦功能。當居家服務機構負責人詢問陳老是否要將每月剩余的3次護理服務補足時，陳老伸出大拇指，“老伴81歲高齡恢復情況如此理想，補足剩余3次別說每次負擔5元錢，哪怕每次負擔20元錢我都歡迎”。
建立行為監管閉環
護航長護險政策“行穩致遠”
結算組每月通過長護系統匹配參保狀態，確保待遇結算準確；柜面組每季度電話回訪，發現問題及時上門稽查核實生存狀態；質控組對申請人員100%進行上門初篩，嚴控入口關......中國人壽工作人員介紹，無錫地區依托日常稽查、突擊抽查、專項回訪等形式，每季度對片區定點護理機構開展不少于一次全面檢查，約束規范護理機構日常運營行為；不定期抽查待遇享受人員，根據身體狀況與失能等級及時調整待遇，有效加強長護基金監管，保障基金安全運行。
作為省內最早一批開展長護險試點工作的地區，張家港市經過近6年探索實踐，逐步形成重培訓、嚴監管的特色長護險實踐樣本。截至2023 年 6 月底，張家港市累計已有8533人享受長護險待遇，累計待遇支出超過1.36億元。
在中國人壽張家港支公司與醫保部門合署辦公場所內有一塊電子屏，長期護理可視化平臺系統數據正在實時更新：當前長護險申請人次、失能人員評定人次、待遇享受人數、失能人員護理類型及年齡分布、當日護理員信息、當日居家護理服務項目數量均直觀呈現。“通過開發面向護理人員的移動端APP，實現了精準定位、實名制管理、服務時長記錄等多維度信息化智能監管，確保長護險參保人群獲得更優質的服務體驗。”中國人壽工作人員介紹，未來移動端APP數據將全面接入長期護理可視化平臺系統，實現服務質效實時監管。
“每年我們會預留5%醫保償付資金用于服務機構年終考核，督促服務機構提升服務質效。”采用信息化手段之余，中國人壽張家港支公司每天安排3-4組人員進行現場稽核，同時輔以電話回訪、上門隨訪、滿意度調查等手段強化護理機構日常監管。目前，張家港市長護險已累計現場稽核23588人次，電話回訪51765人次，處理違規1751件次，基金累計挽回損失105余萬元。
“在張家港市醫保局和中國人壽張家港支公司指導下，我們機構辦公地點由原先的寫字樓前移至居民社區，此舉既是響應江蘇省醫保局打造15分鐘服務圈指導要求，同時也能夠方便群眾現場申請、做好政策宣傳，實現應保盡保。”璞緣照護集團首席執行官陳翔介紹，張家港市長護險政策全程監管閉環令他印象深刻：從事前服務人員上崗技能培訓建立服務標準，到事中實時動態監管輔以現場稽查，到事后糾正偏離行為制定考核標準。“我們集團服務全國眾多長護險試點地區，毫不夸張地講，張家港長護險監管手段在全國范圍內也是走在前列”。
建立長期護理保險制度是黨中央、國務院積極應對人口老齡化作出的戰略舉措，是社會保障體系補短板的重大制度安排，也是實現共享改革發展成果的重大民生工程。站在新起點上，中國人壽江蘇省分公司將積極貫徹黨中央決策部署，充分發揮金融央企高質量發展“主力軍”作用，積極參與長期護理保險制度體系建設，不斷提升失能人員獲得感、幸福感、滿足感，持續探索助推形成適應中國國情的長期護理保險制度。
通訊員 周潔
