“如果沒有大病保險報銷的這筆錢，今后的日子真的不知道該怎么辦了。”18歲的小江就讀于無錫某高級中學，他們家的生活在2022年發生了翻天覆地的變化，因為他生了一場病而負債累累。他的母親介紹，那個時候感覺天都塌了。2022年3月，小江同學在學校突然暈倒，經送醫后診斷為蛛網膜下腔出血，住院進行了手術，之后由于術后顱內感染而多次手術，前后醫療費用超110萬元。小江在經基本醫保報銷后，通過大病保險又報銷了57.63萬元，這筆錢給小江一家帶去了希望。
許多大病患者家庭經濟負擔較重，如何解決這部分群眾的“急難愁盼”，成為了基層政府和社會機構辦好民生實事的動力和方向。針對“無錫市支出型困難家庭有七成以上是因患重大疾病造成入不敷出、負擔過重”這一情況，中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司（以下簡稱“中國人壽壽險無錫市分公司”）自2014年1月起深化與無錫市政府的合作，積極參與政府民生項目，十年累計為65.04萬人次提供大病保險補助11.98億元，有效緩解了無錫市參保人員“因病致貧”“因病返貧”的問題，為“推動共同富裕 答好時代課題”貢獻了保險力量。
政商合作：提供醫改建制“推力”
為提高大病保險資金的抗風險能力，無錫市政府采取向商保公司購買大病保險的方式。市醫保局和市醫保中心共同作為招標人，根據省、市大病保險工作實施意見和省大病保險承辦機構招標管理規定，公開招標確定承辦無錫市大病保險的商保公司。符合基本準入條件的商保公司自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦無錫市大病保險，并充分發揮商保公司的管理優勢，參與基本醫療保險業務經辦。
政商合作模式的推進，開創了醫保公共管理新局面，全面提升了醫保管理服務效能，充分發揮了商保公司在精算技術、風險管控等方面的專業優勢，并利用其垂直化管理模式和遍布全國的服務網絡，進一步擴大了醫保經辦管理服務的覆蓋范圍。
2013年8月至今，中國人壽壽險無錫市分公司中標第一輪至第四輪無錫市大病保險市區的首席承保。作為最早參與大病保險項目的商保公司之一，中國人壽始終致力于深化與無錫市各級政府的合作，通過壯大經辦隊伍、優化經辦流程、創新經辦模式、提升經辦服務，將無錫市大病保險打造成為一項惠民、便民、利民的民心工程。
雪中送炭：形成醫療保障“合力”
無錫市大病保險是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫療保障制度的拓展和延伸。據了解，無錫市大病保險重點聚焦大病患者高額醫療費用負擔，對參保人員年度內發生的住院和門診特殊病種（含特定藥品）治療的合規醫療費用，經居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險以及職工補充醫療費用補助等補償后，個人負擔超過1.8萬元以上的部分再給予60%以上報銷。同時，針對低保特困人員實施降低50%起付線、提高5%支付比例等精準支付傾斜政策，為低收入參保人員提供更有力的保障。
在大病保險承辦過程中，商保公司承擔著對醫療費用進行核查監管的重要職責。為進一步加強對醫療機構診療服務行為的監管力度，保障醫保基金安全，中國人壽壽險無錫市分公司致力于打造一支具備醫學、財務、信息等相關專業背景人員的服務團隊，與無錫市醫保部門緊密協作，有效破解困難群眾疾病醫療自費支出負擔過重的難題。十年來，中國人壽積極發揮綜合檢查、駐院代表、巡查人員、醫保窗口4支隊伍以及醫學專家組的專業優勢，通過智能監控、病歷檢查、外傷審核、費用報銷等多種監管手段，協助追回及攔截醫保基金累計4.28億元，有效控制了不合理的醫療費用支出。
2024年2月，中國人壽壽險無錫市分公司深入貫徹市醫保部門“以案促改 以案促治”專項工作會議精神，重點推進醫療機構全覆蓋巡查工作，通過大數據分析監管、突擊巡查、聯合巡查等方式，對全市醫療機構的內科病區醫保病人在床情況、理療項目核銷情況、藥品及耗材庫存情況等進行抽查，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，堅決守住人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
創新服務：激發醫保經辦“活力”
在推進大病保險工作的過程中，中國人壽壽險無錫市分公司始終堅持以保障水平為工作核心，以提升服務質量和參保人員滿意度為工作目標，不斷創新經辦服務模式，持續提升經辦服務水平，致力于為廣大人民群眾提供更加便捷、高效、貼心的醫保公共服務，以滿足其日益增長的多元化、個性化需求。
為促進大病保險共保體各成員單位及各服務團隊間的統籌協調，在無錫市醫保部門的密切關注和全程指導下，中國人壽于2023年4月上旬開始籌建大病保險運營中心，歷經兩個多月圓滿完成籌建工作。2023年7月3日，運營中心正式啟用，標志著無錫市大病保險邁入新的發展階段，具有里程碑式的深遠意義。
為促進醫保經辦服務向醫療機構延伸，中國人壽積極配合市醫保部門在指定醫療機構建立醫保服務站。目前，無錫市已有20家醫療機構成功建立了醫保服務站，打通了基層醫療和醫保服務的“最后一公里”，真正實現了便民、利民、惠民的目標。中國人壽派駐服務站的大病保險服務人員憑借其專業、高效、貼心的服務，多次收到參保人員及其家屬的感謝信和表揚信，贏得錫城百姓的廣泛贊譽和高度認可。
為推動醫保服務向基層延伸，無錫市醫保部門在全市范圍內建設了一批功能齊全、設施先進、服務優質、辦事便捷、群眾認可的基層服務平臺，打造了全國領先的“15分鐘醫保服務圈”示范點。中國人壽派駐綜合窗口的大病保險服務人員對各街道和示范點的工作人員進行一對一培訓服務，并充分發揮專業優勢，協助完成相關材料的接收工作，為“15分鐘醫保服務圈”示范點的建設作出重要貢獻。
穩中求進：增強大病運營“實力”
十年來，在無錫市醫保部門的領導下，中國人壽壽險無錫市分公司充分發揮首席承保人作用，與共保體通力合作，深化大病保險和基本醫保服務管理模式的改革與創新，推動大病保險實現從無到有、從有至優的跨越式發展，以實際行動踐行社會責任，為錫城百姓的健康保障貢獻力量。
制度建設方面，中國人壽緊密圍繞大病保險和基本醫保相關政策，深化配套管理制度的改革和創新，通過建立健全突發事件應急預案、廉政建設管理制度、醫療機構巡查制度等26個內部管理制度，全力提升無錫市大病保險運營效率和服務質量。
隊伍建設方面，中國人壽組建了一支由101名具有醫學、財會、信息等相關專業背景的專職服務人員，以及47名具備豐富臨床經驗的醫學專家組成的專業服務團隊，共同為無錫市大病保險和基本醫保提供全方位服務。隊伍設有專門的人員管理辦法，通過明晰的組織架構、嚴格的績效考核、暢通的晉升渠道等舉措，提升服務團隊的專業能力、工作效率以及服務質量。
培訓管理方面，中國人壽構建了一套健全且高效的培訓體系，通過線上與線下相結合的方式，多次開展培訓活動，包括素質提升培訓、廉政警示教育、讀書報告會等，并定期召開組長月度例會、組長年度總結大會等，為各崗位提供分享經驗與交流問題的平臺，進一步提升大病保險服務團隊的協作效率。
硬件配置方面，項目啟動初期，中國人壽壽險無錫市分公司在總公司研發中心和江蘇省分公司的大力支持下，專項研發了健康保險業務管理信息系統，并成功與財務系統實現有效對接，實現理賠數據的實時傳輸，確保無錫市大病保險參保、理賠、結算等流程順暢、高效運行。同時，中國人壽配備了開展大病保險工作所需的車輛、計算機、打印復印掃描一體機等辦公硬件，并根據工作量的實際需求進行合理配置，確保無錫市大病保險各項工作有序推進。
2014年至2023年，中國人壽壽險無錫市分公司為無錫市（不含江陰、宜興）累計65.04萬人次提供大病保險補助11.98億元，醫療費用補償率平均提高近10%，歷年個人最高補償金額達188.33萬元，社會效益顯著，有效緩解了無錫市參保人員“因病致貧”“因病返貧”的問題。下階段，中國人壽將加大力度發揮保險的經濟補償、資金融通以及社會管理功能，切實發揮保險保障功能作用，確保幫扶機制有效、可持續推進，用心守護人民美好生活。
通訊員 周潔
