自2016年全面深度參與江蘇省長期護(hù)理險(xiǎn)試點(diǎn)工作以來，中國人壽江蘇省分公司充分發(fā)揮“國壽力量”：各分支機(jī)構(gòu)積極組建人才梯隊(duì)，聯(lián)動(dòng)職能部門合理分工，嚴(yán)把失能人員“準(zhǔn)入關(guān)”、長護(hù)服務(wù)“質(zhì)量關(guān)”、監(jiān)管體系“建設(shè)關(guān)”，確保長護(hù)保險(xiǎn)健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展，長護(hù)服務(wù)樣板效應(yīng)進(jìn)一步凸顯，社會效益持續(xù)擴(kuò)大。
嚴(yán)格規(guī)范人群準(zhǔn)入
長護(hù)惠民政策深入人心
“阿婆，您看看我手里的卡片，能看清上面具體數(shù)字嗎......”夏季高溫頻現(xiàn)，無錫市長護(hù)險(xiǎn)周期性復(fù)評工作正如火如荼進(jìn)行著。評估員邵揚(yáng)穿梭在轄區(qū)大街小巷，上門確認(rèn)評估對象健康狀況，詳細(xì)登記后上傳至后臺網(wǎng)絡(luò)確定失能等級。像這樣的評估工作，他每天需要完成10-12例。
長期護(hù)理險(xiǎn)是政府減輕失能家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提升失能人群生活質(zhì)量的兜底性政策，既是民生工程，也是民心工程。失能人群按照失能評估等級可享受資金補(bǔ)貼或上門護(hù)理、機(jī)構(gòu)照護(hù)等服務(wù)。正因?yàn)榫哂姓邇?yōu)惠性和稀缺性，更加需要加強(qiáng)監(jiān)管，讓政策真正落實(shí)到有需求的困難群眾手中。邵揚(yáng)介紹，以剛剛完成評估的老人為例，其右下肢多處骨折且康復(fù)欠佳，長期臥床無法行走，屬于重度失能范疇，按照無錫市地區(qū)長護(hù)險(xiǎn)政策可以享受每天50元的長護(hù)險(xiǎn)補(bǔ)貼或是每周5次、每次90分鐘的上門護(hù)理服務(wù)。老人作為無錫市長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)工作首批失能人群，于2019年7月完成初次評估，此次復(fù)評結(jié)果將延續(xù)原先失能等級。
目前，江蘇省在失能人員等級評估方面出臺了較為精細(xì)的評估標(biāo)準(zhǔn)，從日常行動(dòng)能力、認(rèn)知能力、感知與溝通能力三個(gè)方面細(xì)化18項(xiàng)評估指標(biāo)。評估人員現(xiàn)場信息采集以后對每項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行打分上傳，經(jīng)過后臺計(jì)算得出真實(shí)失能等級。在完成評估的45天之內(nèi)，機(jī)構(gòu)將會對評估對象進(jìn)行回訪，同時(shí)在2年的評估周期內(nèi)進(jìn)行不定期回訪。此舉滿足醫(yī)保部門對失能人員等級動(dòng)態(tài)監(jiān)控的同時(shí)，能夠及時(shí)掌握失能人群真實(shí)健康狀況，確保失能人群更好地享受到對應(yīng)待遇。
無錫市醫(yī)療保障基金管理中心副主任李廣介紹，無錫市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作伊始便將城鄉(xiāng)居民參保人員納入待遇享受范圍，同時(shí)中度失能人群亦能享受到相應(yīng)的長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)待遇。“由中國人壽等商保機(jī)構(gòu)承擔(dān)日常服務(wù)工作，借助第三方機(jī)構(gòu)等市場化力量運(yùn)作，有效節(jié)約政府部門經(jīng)辦成本、提升經(jīng)辦服務(wù)效率，成為無錫長護(hù)制度試行初期順利啟動(dòng)及迅速開展的生力軍。截至2022年底，長護(hù)險(xiǎn)已覆蓋無錫市（含江陰、宜興）參保人員642萬人，累計(jì)有5.3萬人享受長護(hù)保險(xiǎn)待遇超12億元，受到錫城百姓廣泛認(rèn)可及贊揚(yáng)。”
聚焦群眾急難愁盼
長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)“暖心”更“貼心”
在張家港市楊舍鎮(zhèn)慶豐村失能等級評估現(xiàn)場，錢女士正在耐心等待丈夫黃先生的評估結(jié)果。2020年9月，黃先生突發(fā)腦出血入院搶救，造成腦萎縮和左側(cè)身體偏癱等后遺癥。“目前家中由三人共同照顧我先生，除了我和我妹妹以外，我們還從醫(yī)院聘請了一名護(hù)工，護(hù)工薪酬每月9000元，同時(shí)還要負(fù)擔(dān)其吃飯住宿等費(fèi)用，是一筆不小的支出”。在了解到張家港市長護(hù)險(xiǎn)政策以后，錢女士為丈夫申請了失能等級評估。
評估人員上門詳細(xì)查看身份證、病歷本等證明文件后第一時(shí)間對黃先生進(jìn)行了評估。按照張家港市長護(hù)險(xiǎn)政策，重度失能人員可享受入住定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)資金補(bǔ)貼（每天抵扣30元）或每月18次、每次2小時(shí)上門護(hù)理服務(wù)（每次由長護(hù)險(xiǎn)基金支付服務(wù)機(jī)構(gòu)75元，個(gè)人自費(fèi)5元）。“在中國人壽等商保機(jī)構(gòu)監(jiān)管下，評估員通過現(xiàn)場詢問、查看等方式，利用智能小程序完成評估，通過系統(tǒng)對評估視頻復(fù)核規(guī)范評估流程，最大限度保障失能等級評估公平性”。評估員蔣方圓介紹，通過合理分配評估工單，提升評估效率，保證評估各環(huán)節(jié)均在規(guī)定時(shí)效內(nèi)完成，能夠讓參保人員盡早享受長護(hù)待遇，使長護(hù)險(xiǎn)惠民政策惠及更多真正有需要的群眾。以黃先生家庭為例，如果順利通過重度失能等級評估，每月聘請護(hù)工開支將得到極大縮減，是一筆“看得見、摸得著”的實(shí)惠。
家住楊舍鎮(zhèn)錦繡陽光公寓的陳老最近很開心，現(xiàn)年81歲的老伴早年患有精神類疾病，2021年10月突發(fā)中風(fēng)后導(dǎo)致身體右側(cè)偏癱，經(jīng)過評估為重度失能人員。經(jīng)過上門護(hù)理機(jī)構(gòu)一年多的精心照料，老伴如今已經(jīng)可以借助輔具在客廳內(nèi)簡單行走。“剛出院時(shí)我們雇了保姆照顧，服務(wù)行業(yè)流動(dòng)性強(qiáng)，之前各方面都令我滿意的阿姨因故辭職了。后續(xù)幾個(gè)均不理想，要么是作息習(xí)慣和老人沖突，要么是服務(wù)過程中發(fā)生過一些不愉快的事兒。我也83歲了，有一次陪老伴在家康復(fù)訓(xùn)練，自己整個(gè)人摔倒了，回想起來依然心有余悸”。
陳老展示了機(jī)構(gòu)制定的護(hù)理服務(wù)計(jì)劃表，表單上參保人員、護(hù)理人員信息一應(yīng)俱全；上門時(shí)間、服務(wù)項(xiàng)目、計(jì)劃次數(shù)一目了然；表單最下方需要計(jì)劃制定人、護(hù)理人員、監(jiān)護(hù)人三方簽字進(jìn)行確認(rèn)。“護(hù)理員隔天上門服務(wù)一次，比起過去雇保姆每個(gè)月3500元，現(xiàn)在每個(gè)月只需負(fù)擔(dān)75元錢。上門護(hù)理的周阿姨考慮到我年紀(jì)比較大，每次都會主動(dòng)承擔(dān)重體力活，讓我十分感激”。
談及陳老申請長護(hù)險(xiǎn)的過程，中國人壽張家港支公司工作人員介紹，在陳老老伴出院滿半年后，社區(qū)將陳老的情況反饋給居家服務(wù)機(jī)構(gòu)。由機(jī)構(gòu)上門收集相關(guān)材料，代為申請長護(hù)險(xiǎn)保障。目前張家港市長護(hù)險(xiǎn)申請渠道有三種，分別為：窗口辦理，微信小程序線上辦理，服務(wù)機(jī)構(gòu)代為辦理。考慮到失能人員家庭老年人居多，忙于照顧患者分身乏術(shù)，抑或是受制于文化水平難以操作線上申請，常常缺失相應(yīng)申報(bào)材料。服務(wù)機(jī)構(gòu)代辦逐漸成為當(dāng)?shù)刂髁魃暾埱溃瑥埣腋凼?3家居家服務(wù)機(jī)構(gòu)目前均已實(shí)現(xiàn)長護(hù)險(xiǎn)申請代辦功能。當(dāng)居家服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人詢問陳老是否要將每月剩余的3次護(hù)理服務(wù)補(bǔ)足時(shí)，陳老伸出大拇指，“老伴81歲高齡恢復(fù)情況如此理想，補(bǔ)足剩余3次別說每次負(fù)擔(dān)5元錢，哪怕每次負(fù)擔(dān)20元錢我都?xì)g迎”。
建立行為監(jiān)管閉環(huán)
護(hù)航長護(hù)險(xiǎn)政策“行穩(wěn)致遠(yuǎn)”
結(jié)算組每月通過長護(hù)系統(tǒng)匹配參保狀態(tài)，確保待遇結(jié)算準(zhǔn)確；柜面組每季度電話回訪，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上門稽查核實(shí)生存狀態(tài)；質(zhì)控組對申請人員100%進(jìn)行上門初篩，嚴(yán)控入口關(guān)......中國人壽工作人員介紹，無錫地區(qū)依托日常稽查、突擊抽查、專項(xiàng)回訪等形式，每季度對片區(qū)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)開展不少于一次全面檢查，約束規(guī)范護(hù)理機(jī)構(gòu)日常運(yùn)營行為；不定期抽查待遇享受人員，根據(jù)身體狀況與失能等級及時(shí)調(diào)整待遇，有效加強(qiáng)長護(hù)基金監(jiān)管，保障基金安全運(yùn)行。
作為省內(nèi)最早一批開展長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)工作的地區(qū)，張家港市經(jīng)過近6年探索實(shí)踐，逐步形成重培訓(xùn)、嚴(yán)監(jiān)管的特色長護(hù)險(xiǎn)實(shí)踐樣本。截至2023 年 6 月底，張家港市累計(jì)已有8533人享受長護(hù)險(xiǎn)待遇，累計(jì)待遇支出超過1.36億元。
在中國人壽張家港支公司與醫(yī)保部門合署辦公場所內(nèi)有一塊電子屏，長期護(hù)理可視化平臺系統(tǒng)數(shù)據(jù)正在實(shí)時(shí)更新：當(dāng)前長護(hù)險(xiǎn)申請人次、失能人員評定人次、待遇享受人數(shù)、失能人員護(hù)理類型及年齡分布、當(dāng)日護(hù)理員信息、當(dāng)日居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量均直觀呈現(xiàn)。“通過開發(fā)面向護(hù)理人員的移動(dòng)端APP，實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)定位、實(shí)名制管理、服務(wù)時(shí)長記錄等多維度信息化智能監(jiān)管，確保長護(hù)險(xiǎn)參保人群獲得更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)體驗(yàn)。”中國人壽工作人員介紹，未來移動(dòng)端APP數(shù)據(jù)將全面接入長期護(hù)理可視化平臺系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)效實(shí)時(shí)監(jiān)管。
“每年我們會預(yù)留5%醫(yī)保償付資金用于服務(wù)機(jī)構(gòu)年終考核，督促服務(wù)機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)效。”采用信息化手段之余，中國人壽張家港支公司每天安排3-4組人員進(jìn)行現(xiàn)場稽核，同時(shí)輔以電話回訪、上門隨訪、滿意度調(diào)查等手段強(qiáng)化護(hù)理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管。目前，張家港市長護(hù)險(xiǎn)已累計(jì)現(xiàn)場稽核23588人次，電話回訪51765人次，處理違規(guī)1751件次，基金累計(jì)挽回?fù)p失105余萬元。
“在張家港市醫(yī)保局和中國人壽張家港支公司指導(dǎo)下，我們機(jī)構(gòu)辦公地點(diǎn)由原先的寫字樓前移至居民社區(qū)，此舉既是響應(yīng)江蘇省醫(yī)保局打造15分鐘服務(wù)圈指導(dǎo)要求，同時(shí)也能夠方便群眾現(xiàn)場申請、做好政策宣傳，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。”璞緣照護(hù)集團(tuán)首席執(zhí)行官陳翔介紹，張家港市長護(hù)險(xiǎn)政策全程監(jiān)管閉環(huán)令他印象深刻：從事前服務(wù)人員上崗技能培訓(xùn)建立服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，到事中實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)管輔以現(xiàn)場稽查，到事后糾正偏離行為制定考核標(biāo)準(zhǔn)。“我們集團(tuán)服務(wù)全國眾多長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)，毫不夸張地講，張家港長護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管手段在全國范圍內(nèi)也是走在前列”。
建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是黨中央、國務(wù)院積極應(yīng)對人口老齡化作出的戰(zhàn)略舉措，是社會保障體系補(bǔ)短板的重大制度安排，也是實(shí)現(xiàn)共享改革發(fā)展成果的重大民生工程。站在新起點(diǎn)上，中國人壽江蘇省分公司將積極貫徹黨中央決策部署，充分發(fā)揮金融央企高質(zhì)量發(fā)展“主力軍”作用，積極參與長期護(hù)理保險(xiǎn)制度體系建設(shè)，不斷提升失能人員獲得感、幸福感、滿足感，持續(xù)探索助推形成適應(yīng)中國國情的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。
通訊員 周潔
