近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）。6月9日，國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)，邀請(qǐng)國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)顏清輝，以及公安部刑事偵查局、國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)《意見》進(jìn)行解讀，并介紹了貫徹落實(shí)《意見》的有關(guān)情況。
多措并舉，解決醫(yī)保監(jiān)管面臨的突出難點(diǎn)問題
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。顏清輝表示，國(guó)家醫(yī)保局成立以來，堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，始終把加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管作為首要任務(wù)，積極擔(dān)當(dāng)、主動(dòng)作為，連續(xù)5年推進(jìn)日常監(jiān)管全覆蓋，連續(xù)5年聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，持續(xù)開展國(guó)家醫(yī)保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，初步構(gòu)建起了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。截至2023年4月，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)341.5萬家次，處理162.9萬家次，追回醫(yī)保資金805億元。
“在取得成效的同時(shí)，我們也清醒地看到醫(yī)保基金監(jiān)管的形勢(shì)依然嚴(yán)峻復(fù)雜。”顏清輝說，一是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織，監(jiān)管難度不斷加大。二是異地就醫(yī)結(jié)算、DRG/DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)以及門診共濟(jì)保障等改革措施的推進(jìn)和開展，對(duì)建立健全基金監(jiān)管制度和辦法提出了新要求。三是醫(yī)保監(jiān)管的力量不足，監(jiān)管執(zhí)法體系不健全，各方監(jiān)管責(zé)任也有待進(jìn)一步落實(shí)。
“針對(duì)現(xiàn)實(shí)中面臨的突出難點(diǎn)問題，《意見》提出了一系列具體舉措，目的就是要嚴(yán)監(jiān)管、出重拳，織牢織密醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)，不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機(jī)。”顏清輝表示，《意見》主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：
一是全面壓實(shí)各方責(zé)任，形成監(jiān)管合力。明確了醫(yī)保基金使用各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)管責(zé)任，包括醫(yī)保行政監(jiān)管責(zé)任、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用自我管理主體責(zé)任、行業(yè)部門主管責(zé)任、地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任。厘清了醫(yī)保基金使用和監(jiān)管各方的職責(zé)邊界，確保相關(guān)部門各司其職，充分發(fā)揮各方職能優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)形成齊抓共管的綜合治理格局。
二是堅(jiān)持系統(tǒng)思維，推動(dòng)構(gòu)建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系。全面總結(jié)5年來基金監(jiān)管的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，把現(xiàn)實(shí)中管用有效的措施明確下來，通過飛行檢查、專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會(huì)監(jiān)督等多種監(jiān)管方式，打好監(jiān)管組合拳，成體系地推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管工作。
三是著眼長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。明確要進(jìn)一步建立健全監(jiān)督管理機(jī)制、協(xié)同監(jiān)管機(jī)制、信用管理機(jī)制、異地就醫(yī)跨區(qū)域監(jiān)管機(jī)制、重大事項(xiàng)處置機(jī)制等5項(xiàng)機(jī)制，有效破解各類監(jiān)管難題。
醫(yī)保基金監(jiān)管工作量巨大，已積累行之有效的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)
顏清輝表示，醫(yī)保基金監(jiān)管工作量是巨大的：要監(jiān)管的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店超過95萬家；目前全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)日均結(jié)算量約為1800萬人次，最高日結(jié)算量約為3476萬人次。國(guó)家醫(yī)保局不斷探索實(shí)踐，積累了一些行之有效的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)。
一是點(diǎn)線面結(jié)合，推進(jìn)飛行檢查、專項(xiàng)整治和日常監(jiān)管常態(tài)化。
“去年通過飛行檢查總結(jié)了一套管用的檢查辦法，摸清了骨科高值耗材欺詐騙保情況，實(shí)現(xiàn)了‘點(diǎn)上突破’。今年，我們就把骨科作為專項(xiàng)整治的重點(diǎn)內(nèi)容之一，利用這些檢查辦法，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行排查整治，促進(jìn)整個(gè)骨科領(lǐng)域的全面規(guī)范。接下來，再轉(zhuǎn)入常態(tài)化日常監(jiān)管，并出臺(tái)全國(guó)統(tǒng)一的監(jiān)督檢查事項(xiàng)清單、檢查指南等，提升日常監(jiān)管的專業(yè)化、規(guī)范化水平。”顏清輝表示，通過點(diǎn)線面結(jié)合，努力做到檢查一個(gè)、查透一個(gè)、規(guī)范一個(gè)，這樣成體系地推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管工作不斷走深走實(shí)。
二是現(xiàn)場(chǎng)和非現(xiàn)場(chǎng)相結(jié)合，推動(dòng)智能監(jiān)控常態(tài)化。醫(yī)保基金監(jiān)管對(duì)象多、難度大，監(jiān)管力量相對(duì)不足，現(xiàn)場(chǎng)檢查難以及時(shí)有效廣泛覆蓋，醫(yī)保智能監(jiān)控是破解監(jiān)管痛點(diǎn)難點(diǎn)問題的重要舉措之一。2022年，全國(guó)通過智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金達(dá)到38.5億元。
三是政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合，推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化。國(guó)家醫(yī)保局全面推進(jìn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度的落實(shí)，2018年以來，僅國(guó)家醫(yī)保局就接到各類舉報(bào)投訴線索3.6萬余件，全國(guó)根據(jù)線索核查，共追回資金約17億元，全國(guó)累計(jì)兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金約703萬元。
確保措施落地見效，堅(jiān)決守住醫(yī)保基金安全底線
《意見》強(qiáng)調(diào)形成監(jiān)管合力，多年來，多部門協(xié)作，醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作取得顯著成效。國(guó)家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)蔣成嘉表示，今年的專項(xiàng)整治工作更加強(qiáng)化部門協(xié)同，進(jìn)一步明確和細(xì)化了醫(yī)保、公安機(jī)關(guān)及衛(wèi)生健康部門的職責(zé)，并首次邀請(qǐng)了檢察機(jī)關(guān)和財(cái)政部門加入，五部門綜合監(jiān)管的態(tài)勢(shì)初步形成。公安部刑事偵查局負(fù)責(zé)人鄭翔表示，公安部門將按照加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管常態(tài)化的要求，重拳打擊詐騙醫(yī)保基金違法犯罪活動(dòng)，加強(qiáng)事前、事中、事后的行刑銜接，堅(jiān)決維護(hù)國(guó)家醫(yī)保基金安全。
《意見》出臺(tái)，醫(yī)保部門有何新動(dòng)作？
顏清輝表示，今年，國(guó)家醫(yī)保局將繼續(xù)壓實(shí)各方監(jiān)管責(zé)任，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，綜合運(yùn)用飛行檢查、專項(xiàng)整治等多種監(jiān)管手段，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保的違法違規(guī)行為，堅(jiān)決守住醫(yī)保基金安全底線。同時(shí)，還將從以下幾個(gè)方面進(jìn)一步落實(shí)《意見》要求。
一是推進(jìn)智能監(jiān)控做實(shí)做細(xì)。研究出臺(tái)《關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的通知》，在2023年底前實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)覆蓋所有統(tǒng)籌區(qū)，對(duì)全量醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開展全面智能審核，初步實(shí)現(xiàn)全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”，結(jié)合大數(shù)據(jù)應(yīng)用試點(diǎn)工作，構(gòu)建事前提醒、事中預(yù)警、事后監(jiān)控的全流程監(jiān)督管理的基金安全技術(shù)防線。
二是進(jìn)一步強(qiáng)化依法行政。在系統(tǒng)總結(jié)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》貫徹落實(shí)情況的基礎(chǔ)上，研究條例的實(shí)施細(xì)則，增強(qiáng)可操作性，推動(dòng)基金監(jiān)管執(zhí)法依據(jù)更健全，確保依法履職，維護(hù)基金安全。
三是用好醫(yī)保基金監(jiān)管綜合評(píng)價(jià)制度。緊緊圍繞《意見》確定的各項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，進(jìn)一步完善基金監(jiān)管綜合評(píng)價(jià)制度，壓緊壓實(shí)各級(jí)醫(yī)保部門基金監(jiān)管主體責(zé)任，促進(jìn)構(gòu)建上下聯(lián)動(dòng)、齊抓共管的監(jiān)管格局，有效發(fā)揮綜合評(píng)價(jià)的“指揮棒”作用。
四是加強(qiáng)政策宣傳。用好用活正反兩方面的典型，對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的反面典型，要嚴(yán)厲懲處，及時(shí)公開曝光，發(fā)揮警示震懾作用；對(duì)合規(guī)使用醫(yī)保基金的先進(jìn)典型，要加大正面宣傳，發(fā)揮正向激勵(lì)作用。
“加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)計(jì)費(fèi)行為，是衛(wèi)生健康部門的重要職責(zé)。”國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司負(fù)責(zé)人李大川表示，國(guó)家衛(wèi)生健康委將認(rèn)真貫徹落實(shí)《意見》，通過持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化水平、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理、加強(qiáng)教育培訓(xùn)和激勵(lì)引導(dǎo)、完善監(jiān)測(cè)監(jiān)督管理體系等方面的工作，切實(shí)履行職責(zé)，同時(shí)積極配合醫(yī)保部門做好相關(guān)工作。
