近日，國務院辦公廳印發《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（以下簡稱《意見》）。6月9日，國務院新聞辦公室舉行國務院政策例行吹風會，邀請國家醫療保障局副局長顏清輝，以及公安部刑事偵查局、國家衛生健康委醫政司相關負責人對《意見》進行解讀，并介紹了貫徹落實《意見》的有關情況。
多措并舉，解決醫保監管面臨的突出難點問題
醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。顏清輝表示，國家醫保局成立以來，堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，始終把加強醫保基金監管作為首要任務，積極擔當、主動作為，連續5年推進日常監管全覆蓋，連續5年聯合衛健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，持續開展國家醫保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實舉報獎勵制度，初步構建起了打擊欺詐騙保的高壓態勢。截至2023年4月，累計檢查定點醫藥機構341.5萬家次，處理162.9萬家次，追回醫保資金805億元。
“在取得成效的同時，我們也清醒地看到醫保基金監管的形勢依然嚴峻復雜。”顏清輝說，一是定點醫藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽，欺詐騙保和醫療腐敗交織，監管難度不斷加大。二是異地就醫結算、DRG/DIP支付方式改革、互聯網+醫保服務、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施的推進和開展，對建立健全基金監管制度和辦法提出了新要求。三是醫保監管的力量不足，監管執法體系不健全，各方監管責任也有待進一步落實。
“針對現實中面臨的突出難點問題，《意見》提出了一系列具體舉措，目的就是要嚴監管、出重拳，織牢織密醫保基金監管網，不給欺詐騙保等違法違規行為可乘之機。”顏清輝表示，《意見》主要有以下幾個特點：
一是全面壓實各方責任，形成監管合力。明確了醫保基金使用各個環節的監管責任，包括醫保行政監管責任、醫保經辦機構審核檢查責任、定點醫藥機構醫保基金使用自我管理主體責任、行業部門主管責任、地方政府屬地監管責任。厘清了醫保基金使用和監管各方的職責邊界，確保相關部門各司其職，充分發揮各方職能優勢，推動形成齊抓共管的綜合治理格局。
二是堅持系統思維，推動構建全方位、多層次、立體化的基金監管體系。全面總結5年來基金監管的實踐經驗，把現實中管用有效的措施明確下來，通過飛行檢查、專項整治、日常監管、智能監控、社會監督等多種監管方式，打好監管組合拳，成體系地推進醫保基金監管工作。
三是著眼長效機制建設，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。明確要進一步建立健全監督管理機制、協同監管機制、信用管理機制、異地就醫跨區域監管機制、重大事項處置機制等5項機制，有效破解各類監管難題。
醫保基金監管工作量巨大，已積累行之有效的監管經驗
顏清輝表示，醫保基金監管工作量是巨大的：要監管的醫保定點醫療機構、定點藥店超過95萬家；目前全國統一醫保信息平臺日均結算量約為1800萬人次，最高日結算量約為3476萬人次。國家醫保局不斷探索實踐，積累了一些行之有效的監管經驗。
一是點線面結合，推進飛行檢查、專項整治和日常監管常態化。
“去年通過飛行檢查總結了一套管用的檢查辦法，摸清了骨科高值耗材欺詐騙保情況，實現了‘點上突破’。今年，我們就把骨科作為專項整治的重點內容之一，利用這些檢查辦法，對定點醫療機構進行排查整治，促進整個骨科領域的全面規范。接下來，再轉入常態化日常監管，并出臺全國統一的監督檢查事項清單、檢查指南等，提升日常監管的專業化、規范化水平。”顏清輝表示，通過點線面結合，努力做到檢查一個、查透一個、規范一個，這樣成體系地推進醫保基金監管工作不斷走深走實。
二是現場和非現場相結合，推動智能監控常態化。醫保基金監管對象多、難度大，監管力量相對不足，現場檢查難以及時有效廣泛覆蓋，醫保智能監控是破解監管痛點難點問題的重要舉措之一。2022年，全國通過智能監控拒付和追回醫保資金達到38.5億元。
三是政府監管和社會監督相結合，推進社會監督常態化。國家醫保局全面推進舉報獎勵制度的落實，2018年以來，僅國家醫保局就接到各類舉報投訴線索3.6萬余件，全國根據線索核查，共追回資金約17億元，全國累計兌現舉報獎勵資金約703萬元。
確保措施落地見效，堅決守住醫保基金安全底線
《意見》強調形成監管合力，多年來，多部門協作，醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作取得顯著成效。國家醫療保障局基金監管司司長蔣成嘉表示，今年的專項整治工作更加強化部門協同，進一步明確和細化了醫保、公安機關及衛生健康部門的職責，并首次邀請了檢察機關和財政部門加入，五部門綜合監管的態勢初步形成。公安部刑事偵查局負責人鄭翔表示，公安部門將按照加強醫保監管常態化的要求，重拳打擊詐騙醫保基金違法犯罪活動，加強事前、事中、事后的行刑銜接，堅決維護國家醫保基金安全。
《意見》出臺，醫保部門有何新動作？
顏清輝表示，今年，國家醫保局將繼續壓實各方監管責任，切實加強醫保基金使用常態化監管，綜合運用飛行檢查、專項整治等多種監管手段，以零容忍的態度嚴厲打擊各類欺詐騙保的違法違規行為，堅決守住醫保基金安全底線。同時，還將從以下幾個方面進一步落實《意見》要求。
一是推進智能監控做實做細。研究出臺《關于全面推進醫療保障基金智能審核和監控的通知》，在2023年底前實現智能監管子系統覆蓋所有統籌區，對全量醫保結算數據開展全面智能審核，初步實現全國智能監控“一張網”，結合大數據應用試點工作，構建事前提醒、事中預警、事后監控的全流程監督管理的基金安全技術防線。
二是進一步強化依法行政。在系統總結《醫療保障基金使用監督管理條例》貫徹落實情況的基礎上，研究條例的實施細則，增強可操作性，推動基金監管執法依據更健全，確保依法履職，維護基金安全。
三是用好醫保基金監管綜合評價制度。緊緊圍繞《意見》確定的各項重點任務，進一步完善基金監管綜合評價制度，壓緊壓實各級醫保部門基金監管主體責任，促進構建上下聯動、齊抓共管的監管格局，有效發揮綜合評價的“指揮棒”作用。
四是加強政策宣傳。用好用活正反兩方面的典型，對違法違規使用醫保基金的反面典型，要嚴厲懲處，及時公開曝光，發揮警示震懾作用；對合規使用醫保基金的先進典型，要加大正面宣傳，發揮正向激勵作用。
“加強醫療服務行業監管，規范醫療服務行為和醫療機構的收費計費行為，是衛生健康部門的重要職責。”國家衛生健康委醫政司負責人李大川表示，國家衛生健康委將認真貫徹落實《意見》，通過持續提高醫療服務的規范化水平、加強醫療機構內控管理、加強教育培訓和激勵引導、完善監測監督管理體系等方面的工作，切實履行職責，同時積極配合醫保部門做好相關工作。
