伴隨著我國全面建成小康社會、決勝脫貧攻堅戰(zhàn)的時代進(jìn)程，保險業(yè)在“健康中國”建設(shè)、鄉(xiāng)村振興、積極應(yīng)對人口老齡化等國家戰(zhàn)略中的作用日益凸顯。
2003年，中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽壽險公司”）在境外成功上市，并創(chuàng)下當(dāng)年全球最大IPO紀(jì)錄。20年來，該公司始終堅持主動融入國家大局、服務(wù)社會民生的政治站位，積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，深度探索服務(wù)“健康中國”之路。
鼓勵發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險
促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接
近年來，隨著商業(yè)保險公司廣泛參與國家城鄉(xiāng)居民大病保險、長期護(hù)理保險、社保補(bǔ)充醫(yī)療保險、城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險、健康保障委托管理業(yè)務(wù)，商業(yè)健康保險在國家醫(yī)療保障體系中的作用得到不斷加強(qiáng)。
十八大以來，黨中央、國務(wù)院把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，出臺系列政策文件支持和鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)積極參與國家多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，發(fā)展商業(yè)健康保險，服務(wù)國家醫(yī)保治理，助力全面推進(jìn)“健康中國”建設(shè)。
2016年，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》正式頒布，鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在完善全民醫(yī)保體系、健全醫(yī)保管理服務(wù)體系、發(fā)展商業(yè)健康保險、投資設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、探索中醫(yī)健康保障模式等多個方面參與“健康中國”建設(shè)。提出到2030年，商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重顯著提高。
2020年，《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》發(fā)布，強(qiáng)調(diào)促進(jìn)基本醫(yī)保、商業(yè)保險等多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展及各層次互補(bǔ)銜接，提出積極引入社會力量探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局，提出增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革。商業(yè)健康保險是有效銜接社保的重要補(bǔ)充保障，是服務(wù)國家醫(yī)保治理的重要社會力量，是聯(lián)通醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的重要紐帶。
2021年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全面醫(yī)療保障規(guī)劃》，再次強(qiáng)調(diào)完善多層次醫(yī)療保障體系，鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展。
2022年，黨的二十大報告進(jìn)一步明確提出促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險和醫(yī)療救助制度，落實異地就醫(yī)結(jié)算，建立長期護(hù)理保險制度，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。
發(fā)展多層次健康保險
助力國家醫(yī)保體系建設(shè)
中國人壽壽險公司積極貫徹落實國家相關(guān)政策精神，全面開展政策性健康保險，大力發(fā)展商業(yè)健康保險，積極經(jīng)辦國家基本醫(yī)療保險，創(chuàng)新探索“保險保障+健康服務(wù)”發(fā)展模式，助力國家多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。
大力發(fā)展城鄉(xiāng)居民大病保險，做好基本醫(yī)保保障延伸。為解決人民群眾“因病致貧、因病返貧”的問題，2012年國家六部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，實施大病保險制度。中國人壽壽險公司高度重視、精心部署、積極推進(jìn)，成為政府重要合作商。截至2022年底，公司在辦的大病保險項目共計200余個，覆蓋近3.5億城鄉(xiāng)居民。自開展城鄉(xiāng)居民大病保險以來，公司累計向9000多萬人次賠付支出1600多億元。大病保險有效促進(jìn)了政府主導(dǎo)與市場機(jī)制作用的結(jié)合，提高了基本醫(yī)保運(yùn)行效率，提升了居民風(fēng)險保障水平。
在青海，中國人壽壽險公司與青海省政府合作，打造了“基本醫(yī)保+大病醫(yī)保+醫(yī)療救助”一體化服務(wù)模式。2012年，青海省在全國率先啟動城鄉(xiāng)居民大病保險工作，中國人壽壽險公司作為最早承辦大病保險的保險機(jī)構(gòu)之一，為海南、黃南、果洛和西寧三州一市近230萬城鄉(xiāng)居民提供高額醫(yī)療保障服務(wù)。2017年以來，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保安排，逐步承接基本醫(yī)保委托經(jīng)辦服務(wù)。2019年，成功實現(xiàn)“基本醫(yī)保+大病醫(yī)保+醫(yī)療救助”一體化服務(wù)，提升了結(jié)報效率，便捷參保群眾。
積極參與長期護(hù)理保險試點(diǎn)，助推國家制度落地鋪開。為積極應(yīng)對人口老齡化、健全社會保障體系，2016年原人社部發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，組織開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)。中國人壽壽險公司高度重視，以“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、保本微利、長期經(jīng)營”為宗旨，積極參與各地長期護(hù)理保險試點(diǎn)工作，是最早響應(yīng)國家長期護(hù)理保險政策、參與制度試點(diǎn)的商保機(jī)構(gòu)之一。公司先后成功打造了成都、張家港、廣州、天津、東營等典型模式，為探索長期護(hù)理保險制度積累經(jīng)驗。截至2022年底，公司已開展近60個長期護(hù)理保險項目，覆蓋2700多萬人。長期護(hù)理保險在減輕失能家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提升失能人員生活品質(zhì)、促進(jìn)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展、創(chuàng)新社保管理模式等方面發(fā)揮了積極作用。
在四川成都，中國人壽壽險公司創(chuàng)新實踐護(hù)理服務(wù)全流程、網(wǎng)格化管理，打造“真實、樸實、扎實”的“三實”標(biāo)桿。制定《個體居家管理工作指引》等10余個全流程管理制度，建立專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊，醫(yī)學(xué)背景人員占比達(dá)50%，接受全國政協(xié)委員、國家醫(yī)保局、媒體、省市調(diào)研60余次。
大力發(fā)展社保補(bǔ)充醫(yī)療保險，拓展普惠保險保障深度。社保補(bǔ)充醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險的補(bǔ)充與延伸，中國人壽壽險公司積極與政府合作開展相關(guān)業(yè)務(wù)。積極響應(yīng)黨的十九大報告提出的“不斷滿足人民日益增長的美好生活需要”，公司2018年開發(fā)“美好生活”系列醫(yī)保補(bǔ)充醫(yī)療產(chǎn)品，滿足各地對職工及居民補(bǔ)充醫(yī)療險業(yè)務(wù)的多樣化需求，助推脫貧攻堅、鄉(xiāng)村振興。2022年以來，積極對接政府“一城一策”惠民版醫(yī)療保障需求，積極發(fā)展城市定制型商業(yè)醫(yī)療險。公司承保的珠海大愛無疆、廣州穗歲康、杭州西湖益聯(lián)保、成都惠蓉保、龍江惠民保等多個項目在投保率、保障范圍、保障水平等方面成為市場標(biāo)桿。截至2022年底，中國人壽壽險公司已累計落地100余個城市定制型商業(yè)醫(yī)療險項目，承保人數(shù)超過2200萬。
在廣東珠海，2019年起，中國人壽壽險公司與珠海市政府通過政企創(chuàng)新合作，共同開展城市定制型“大愛無疆”醫(yī)療保險項目。該項目與珠海市醫(yī)保政策對接互補(bǔ)，全面覆蓋老齡、病困和低收入人群，構(gòu)建了“基本+大病+附加補(bǔ)充”的多層次醫(yī)療保障體系。三重保障下，超額住院醫(yī)療、抗腫瘤自費(fèi)藥、個人負(fù)擔(dān)住院費(fèi)用均可報銷較高比例，患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)顯著降低。
積極發(fā)展商業(yè)健康保險，助力織密多層次保障。中國人壽壽險公司積極貫徹落實國家發(fā)展商業(yè)健康保險的系列政策，堅持回歸保險本源，推進(jìn)健康保險產(chǎn)品供給端改革，打造多元化健康保險產(chǎn)品體系建設(shè)，滿足廣大人民群眾日益增長的健康保障需求。持續(xù)豐富健康保險產(chǎn)品體系，加大健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新，不斷強(qiáng)化老年人群、慢病人群、新市民等細(xì)分人群商業(yè)健康保險產(chǎn)品研發(fā)工作。近三年，累計開發(fā)健康保險新產(chǎn)品百余款，涵蓋醫(yī)療、疾病、護(hù)理等保障功能。
落實健康保險幫扶責(zé)任，守護(hù)人民美好生活。中國人壽壽險公司發(fā)揮保險主業(yè)優(yōu)勢，加強(qiáng)脫貧攻堅與鄉(xiāng)村振興統(tǒng)籌銜接，建立具有中國人壽特色的“大病保險+商業(yè)保險”幫扶機(jī)制。“十三五”期間，中國人壽壽險公司積極響應(yīng)地方政府大病保險責(zé)任向貧困人群傾斜的政策要求，通過“一降兩提高”（降低起付線，提高報銷比例和封頂線），有效提高建檔立卡人群保障水平，以精準(zhǔn)保障助力精準(zhǔn)幫扶，有效助力打贏脫貧攻堅戰(zhàn)；專門針對貧困人口開發(fā)了美好生活扶貧補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品，為脫貧攻堅提供強(qiáng)有力支撐。2021年，中國人壽壽險廣西崇左分公司健康保險部榮獲“全國脫貧攻堅先進(jìn)集體”榮譽(yù)稱號。脫貧攻堅取得全面勝利之后，中國人壽壽險公司加強(qiáng)脫貧攻堅與鄉(xiāng)村振興統(tǒng)籌銜接，積極承辦帶有幫扶責(zé)任的經(jīng)辦項目；全面落實大病保險困難人群傾斜政策，帶有幫扶傾斜責(zé)任的項目占比超80%；開發(fā)鄉(xiāng)村振興系列專屬醫(yī)療保險產(chǎn)品，2022年為59萬人次提供賠付服務(wù)。
積極整合健康資源
構(gòu)建國壽特色健康服務(wù)體系
中國人壽壽險公司積極貫徹落實國務(wù)院促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展意見，順應(yīng)行業(yè)趨勢，以落實集團(tuán)公司“大健康”整體戰(zhàn)略布局為總行動綱領(lǐng)，以打造中國人壽特色的、覆蓋全生命周期的健康服務(wù)生態(tài)圈為發(fā)展目標(biāo)，積極整合醫(yī)療健康服務(wù)資源，推進(jìn)包括線上健康管理服務(wù)平臺、線下體檢中心等在內(nèi)的“線上+線下”互聯(lián)互通的健康服務(wù)體系建設(shè)，面向政保、個人、團(tuán)體等客戶提供多樣化健康服務(wù)，逐步探索“保險保障+健康服務(wù)”的模式創(chuàng)新。線上健康管理服務(wù)平臺--“國壽大健康”線上平臺自2017年對外發(fā)布以來，服務(wù)項目持續(xù)豐富，注冊用戶不斷增長。
積極參與委托管理
助力醫(yī)保治理現(xiàn)代化
醫(yī)療保障經(jīng)辦實現(xiàn)“共建共治”。中國人壽壽險公司積極響應(yīng)政府“引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局”政策號召，是最早參與政府醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦的商業(yè)保險公司之一。健康保障委托管理范圍已實現(xiàn)基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、工傷保險、生育保險、扶貧防貧、意外醫(yī)療、職工補(bǔ)充、基金監(jiān)管、DRG、DIP等諸多類型業(yè)務(wù)的廣覆蓋。
一是積極參與基本醫(yī)保經(jīng)辦。2002年國家啟動推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度后，中國人壽壽險公司于2003年在行業(yè)內(nèi)率先試點(diǎn)經(jīng)辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦業(yè)務(wù)。2007年國家啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點(diǎn)，中國人壽壽險公司當(dāng)年又在行業(yè)內(nèi)率先經(jīng)辦了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。2016年國務(wù)院出臺《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》后，中國人壽壽險公司積極配合政府部門推進(jìn)“兩保合一”。經(jīng)過多年的經(jīng)驗積累，在河南、江蘇、廣東、貴州等地打造了一批典型模式，得到各級政府肯定。
二是全力支持參與基金監(jiān)管新經(jīng)辦。按照國家醫(yī)保局積極引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管的有關(guān)政策，積極參與飛行檢查工作，自2019年以來連續(xù)4年中標(biāo)國家醫(yī)療保障局打擊欺詐騙保飛行檢查項目。
三是積極響應(yīng)國家醫(yī)保支付方式改革政策。聯(lián)合科技企業(yè)，在遼寧營口、黑龍江佳木斯、陜西韓城、四川眉山等多地參與國家DIP、DRGs等按支付方式改革試點(diǎn)，取得階段性成效。
四是積極開展新就業(yè)形態(tài)就業(yè)人員職業(yè)傷害保障試點(diǎn)委托承辦業(yè)務(wù)。2022年在北京、江蘇、四川、廣東等地中標(biāo)4個省級項目。
在遼寧營口，中國人壽壽險公司投入醫(yī)保科技建設(shè)力量，全流程參與營口DIP支付方式改革，提供基金精算、政策咨詢、病種支付標(biāo)準(zhǔn)測算、結(jié)算流程改造及系統(tǒng)平臺建設(shè)等多項服務(wù)，依托結(jié)算大數(shù)據(jù)和考核監(jiān)督信息化平臺，輔助強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用考核，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更傾向于接收救治疑難、危重癥患者，降低醫(yī)療成本。
科技賦能提升服務(wù)水平。中國人壽壽險公司持續(xù)加強(qiáng)科技創(chuàng)新能力，致力于醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)，持續(xù)助力醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。
一是支持國家部委開展新農(nóng)合跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，利用全國機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)、垂直管理及資金統(tǒng)一清算等優(yōu)勢，高效開展資金墊付工作，有效破解跨省就醫(yī)結(jié)算過程中的瓶頸，使更多患者享受跨省就醫(yī)結(jié)報服務(wù)。
二是通過公司大病保險系統(tǒng)與外部系統(tǒng)對接，在3萬多家醫(yī)院開展大病保險“一站式”結(jié)算服務(wù)，患者在一個出院窗口完成基本醫(yī)保、大病保險等一攬子報銷政策的即時結(jié)算，簡化報銷流程，實現(xiàn)“最多跑一次”目標(biāo)。
三是積極打造“智能審核+機(jī)構(gòu)巡查+案件調(diào)查+專家會審”四位一體的醫(yī)療風(fēng)險管控體系。2016年以來，通過信息化手段，建成了智能審核體系，涵蓋了事前、事中、事后全流程管理場景，覆蓋醫(yī)院醫(yī)囑開具到商保公司理賠結(jié)算的整體流程，審核規(guī)則實現(xiàn)了動態(tài)積累和迭代優(yōu)化，保證了審核的精準(zhǔn)性。
四是積極推廣“政商一體化”結(jié)算模式。發(fā)揮公司政府合作平臺優(yōu)勢，在政保業(yè)務(wù)基礎(chǔ)上增加商保業(yè)務(wù)一體化結(jié)算，目前在遼寧、云南、四川、江蘇等地落地100多個一體化結(jié)算項目，減輕群眾資金墊付壓力，優(yōu)化了客戶理賠體驗。
站在股改上市20周年的新起點(diǎn)上，中國人壽壽險公司將始終堅持“以人民為中心”的發(fā)展思想，堅決落實黨中央決策部署，踐行金融保險工作的政治性、人民性和專業(yè)性，加大多元化產(chǎn)品供給，提升專業(yè)化服務(wù)能力，做健康風(fēng)險的“守護(hù)者”、做醫(yī)保治理的“參與者”、做人民健康的“促進(jìn)者”，用保險力量促進(jìn)人民獲得感、幸福感、安全感不斷增強(qiáng)。
通訊員 周潔
